结肠癌手术:开腹还是腹腔镜

结肠癌的手术方式有传统开腹手术和腹腔镜手术,二者均为结肠癌治疗指南中标准术式。腹腔镜手术具有切口小、恢复快,对腹腔脏器影响小,术后肠粘连发生率低,多原发肿瘤一次切除等优点。但开腹手术仍是结肠癌治疗的经典方式,对于肿瘤较大侵犯临近脏器、合并有肠梗阻、肠穿孔的患者,开腹手术是首选术式。

本期访谈嘉宾: 北京大学第一医院普外科副教授

早期结肠癌治愈率可达95%

访谈全文

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结肠癌在所有恶性肿瘤中发病率第二

新快三在线:新快三汤教授您好,在讲解治疗之前请汤教授讲解一下什么是结肠癌。

汤坚强医生:新快三结肠癌老百姓又称大肠癌,是指大肠粘膜在环境或遗传作用下发生大肠黏膜的恶性转化。现在大肠癌的发病率在我国逐渐呈增高的趋势,大概每年新增的大肠癌病例有40万,年增长率5%,尤其在一些大城市生活条件比较好的地方,比如北京、上海,大肠癌已超过了胃癌成为消化道肿瘤发病率第一位,在整个恶性肿瘤里排名第二,仅次于肺癌。

新快三在讲大肠癌之前,大家先了解一下肠道结构。如上图所示,中间的部分是小肠,外头一圈像一个门字形的结构是大肠,小肠末端的回肠通过回盲瓣开始连接大肠,大肠的结构包括阑尾、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠,最后通过齿状线连接肛门。

新快三在线:是不是结肠癌在所有的大肠部位都会发生呢?

汤坚强医生:是。如果这个肿瘤长在盲肠的部位,就叫做盲肠癌;如果肿瘤长在升结肠部位就叫升结肠癌;长在横结肠部位就叫横结肠癌;依此类推还有降结肠癌、乙状结肠癌。

结肠癌怎么治:肿瘤分期说了算

新快三在线:新快三我们知道肿瘤在医学上是有分期的,那么结肠癌是怎么分期的呢?

汤坚强医生:现在的肿瘤分期多参照国际的分期标准,结肠癌的分期主要分为四期。分类的依据是肿瘤的侵润程度,有没有淋巴结转移或者远处转移。

结肠分四层结构,从里到外分别是黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜。如果肿瘤长在肠管里,侵犯了黏膜、黏膜下层或者肌层,但没有穿透整个肠壁,就叫一期结肠癌。如果肿瘤侵犯了肠壁的全层或者突破了浆膜,但是没有发生淋巴结转移这就是二期。三期指的是无论肿瘤侵犯到哪个深度,只要发生了淋巴结转移这就是肿瘤的三期。四期就是老百姓了解的晚期,即肿瘤发生了肝转移、肺转移或骨转移等,也就是说肿瘤已经扩散了,发生了远处转移,这就叫四期。

新快三在线:是不是不同分期的肿瘤治疗方式也不一样?

汤坚强医生:新快三没错。确定肿瘤的治疗方式前需要给患者进行术前的分期,“术前分期”就是医生常说的“临床分期”,做完手术以后还有一个“病理学分期”(病理分期是肿瘤分期的“金标准”)。对于肿瘤患者术前分期是至关重要的,不同的术前分期决定了不同的治疗方式。

新快三以一期为例,一期大肠癌侵犯黏膜、黏膜下层还有部分肌层,如果这个肿瘤只长在黏膜层或者侵犯了一部分黏膜下层,但是肿瘤的恶性程度还是比较低的时候,这样的患者通常是比较幸运的,可以通过结肠镜的方法直接把肿瘤消灭掉。如果肿瘤侵犯了黏膜下层但是这个肿瘤分化不好,比如低分化、黏液腺癌分化,我们还是主张做根治性的切除,建议开刀或者腹腔镜手术。

对于二期或者三期的患者,他的治疗应该是:以手术治疗为主,根据术后病理情况确定是不是需要进一步化疗或者放疗。

对于四期患者,肿瘤有远处转移,但是如果这个转移是单发或局限的几个转移,有可能通过手术的方式把肿瘤全部切除,那么我们同样应该选择手术为主,把原发灶肿瘤和转移灶肿瘤一块儿切除,术后再给患者做综合治疗,包括化疗及其它治疗,这种患者仍然有根治的可能。但是如果肿瘤已经发生了转移,而且转移灶切除不掉,肿瘤分期非常晚,这种情况下我们建议全身治疗为主。但是有一种情况,结肠癌晚期有肠梗阻或者消化道出血症状,也就是说原发灶的肿瘤出现并发症的时候,我们也可以做姑息的切除来缓解和控制患者的症状。

新快三在线:患者有一个传统观念,觉得肿瘤是比较恶性的疾病,很多患者得了肿瘤之后会问大夫一句话,大夫我还能活多久。对于不同的分期肿瘤患者预后是怎么样的?

汤坚强医生:新快三相对于其它肿瘤来说结肠癌的预后是比较好的,它的预后跟术前分期和术后分期有直接的关系。

2008年《外科学第7版》里面提到一期、二期、三期结肠癌的五年生存率(医学中我们用五年生存率,即一百个人里面能存活五年以上的人数,来反映肿瘤的预后)分别是80%、65%、30%,而这样的五年生存率只是针对整个人群的,包括了肿瘤专科医院、综合医院、县级医院等的数据,是一个平均水平。在国内一些大的专科医院或者大的综合医院里面,随着化疗水平还有综合治疗水平的提高,现在五年生存率在逐渐增加。

最近很多文章报道,对于一期的肿瘤(早期肿瘤)可以到90%甚至是95%的五年生存率,对于二期可以到80%到85%,对三期肿瘤甚至可以达到60%。即使出现了肝转移或者其它转移的四期患者,以现在的治疗手段仍有5%—10%的患者活过五年。

新快三在线::看来现在结肠癌的治疗相对来说形势还是比较乐观的,既然结肠癌的肿瘤分期对治疗这么重要,那么常规要做哪些检查来判断肿瘤分期呢?

汤坚强医生:这是一个术前的分期,对于怀疑结肠肿瘤或者已经诊断为结肠肿瘤的患者来说,手术之前要做一些比较全面的检查,这样的检查主要包括实验室检查、影像学检查、内镜检查。

实验室检查

实验室检查主要是一些抽血检查,比如血常规、生化全项、肝功能、肾功能、血型、凝血功能的指标,这是手术前的常规检查。对于结肠癌来说,我们这么多年的基础研究发现没有一个指标的重要性能超过一个指标,这就是“癌胚抗原CEA”。

癌胚抗原筛查结肠癌肿瘤有重要的意义。很多体检都要查CEA,为什么现在这么普及?因为有60%的结肠癌患者CEA指标会升高;另外如果说诊断了结肠癌,手术之前CEA指标是比较高的,那么做完手术以后在一到两周CEA会下降,在化疗后可能就正常了,但如果过一段时间复查发现CEA指标高了,这说明什么问题?说明有可能肿瘤复发了。术前除了常规做癌胚抗原CEA外还要做CA199、CA242(和CEA一样都是肿瘤标记物)的检查。

CEA并不是诊断结肠癌的标志,CEA升高有可能是结肠癌造成的,但不是所有的结肠癌患者的CEA都是高的,有些结肠癌都到四期出现扩散了,他的CEA仍然正常。结肠癌里面有60%的人CEA高,40%的人CEA不高。另外有胆囊炎、胆管炎、结肠炎等消化道炎症的患者CEA也会高。这样的患者需要定期复查,三个月查一次,看看CEA有没有升高的趋势,如果时高时低,只比正常范围高一点点,这样可能没什么大的问题。拿着CEA高的体检报告来门诊咨询的患者很多见,但是很多患者查了半天也没查出什么,可能就是炎症。

影像学检查

刚才说的是实验室检查。另外还有影像学检查,比如对结肠癌做腹部盆腔扫描的CT、核磁。为什么做CT?是为了用于判断肿瘤分期。CT检查可以看看这个肿瘤和临近脏器的关系,比如和肾、十二指肠、输尿管、肌肉、腹壁的关系,可以指导手术治疗。可以看有没有肝脏转移,如果肝脏已经发生转移了,这就应该属于四期的肿瘤。还有核磁检查,如果确定了肝脏有占位,要判断肝脏占位是不是转移的,核磁的准确性会优于CT。所以一般是先做CT检查,如果CT发现肝上有占位但不能确定肿瘤性质的时候,那么可以做核磁检查明确。

内镜检查

刚才所说的是影像学检查,此外还有内镜检查。现在的内镜检查非常普及,好多对自己身体比较在意的人有点消化道症状就去做一个肠镜。因为现在做的肠镜大多是无痛肠镜,患者痛苦比较小;而且肠镜(或者准确的说纤维结肠镜)是诊断结肠癌的“金标准”,做了纤维结肠镜,可以获取病理组织做病理切片,就能基本确定是不是结肠癌。

当然这是对于绝大部分患者来说的,为什么说绝大部分患者?因为有些患者是急诊肠梗阻来的,这些患者做不了肠道准备或者镜子过不去,做结肠镜就比较困难。但是对于绝大部分患者来说术前是常规要做结肠镜检查的。尤其现在结肠疾病发病率是比较高的,结肠镜除了发现结肠癌的病变以外,同样可以发现其它一些微小病变,比如结肠息肉。百分之二三十的结肠癌同时合并有息肉,而仅仅做了一个CT检查或者核磁检查通常发现不了这些小的息肉。(结肠息肉有可能发展成为结肠癌,早期发现、早期处理有可能减少患结肠癌的风险)

新快三在线::有些肿瘤患者从网上查到一些资料,听到一个检查——PET-CT或者说核素扫描,这些检查对于结肠癌术前诊断或者评估有什么好处?

汤坚强医生:现在中国的指南和国外的指南里面对于PET-CT检查的应用,都是不作为常规的检查的,只是针对有些疑难杂症会有应用。

新快三比如癌胚抗原CEA高,但就是查不出原因来,做好多检查都不知道CEA怎么高的,做一个PET-CT可能能发现这个“隐藏的病灶”。诊断结肠癌有CT、核磁、肠镜的检查基本已经足够,当然如果经济情况允许愿意做PET-CT也可以做,但这不是常规的检查项目。PET-CT是核素扫描的一种,此外还有核素骨扫描,如果肿瘤分期比较晚还是建议做一个,或者有些人有腰疼骨头疼,怀疑有骨转移的患者应该做一个骨扫描,看看有没有发生肿瘤的转移。

新快三在线:做了这么多检查,那么我们怎样确定患者适不适合做手术呢?

汤坚强医生:新快三结肠癌治疗是以手术治疗为主的综合治疗,什么样的患者适合做手术,也就是结肠癌的手术适应症问题。

首先第一点,因为这个手术不是小手术,患者要耐受手术和麻醉的“打击”,而这对患者来说是存在一定风险的。有些患者来了以后已经出现心功能衰竭、呼吸功能衰竭,可能患者连麻醉都耐受不了,那就谈不上手术。如果说患者术前分期为一期、二期、三期,那么治疗上肯定以手术治疗为主;而对于四期患者,如果转移灶同样可以手术切除,那么应该尽可能在切除原发灶的同时把转移灶切除,使患者获得根治,得以长期的生存;对于转移灶不可能切除的四期患者,已经出现了脑转移、骨转移、肺转移等全身转移,手术仅适用于肿瘤出现合并症的患者,比如大出血没有办法控制,比如出现消化道的梗阻,我们可能要做一些姑息手术解除这些并发症。所以手术的禁忌症主要是患者的“一般情况”(包括心功能、肺功能等)耐受不了手术或者麻醉,另外肿瘤广泛转移的患者是不适合做根治手术的。

“姑息手术”是相对“根治手术”而言的,根治手术指肿瘤切除后,在显微镜下,肿瘤的切缘(切除后残余组织的边缘)是干净的,体内没有残存的肿瘤细胞。姑息治疗指的是把肿瘤原发灶切除,但是它的转移灶还在体内,这样的治疗叫姑息切除,相对来说它的“淋巴结清扫”(切除淋巴结)范围可能要稍微小一些。

肿瘤大、侵犯临近脏器、肠梗阻、肠穿孔——腹腔镜手术的“禁区”

新快三刚才提到的是总的结肠癌手术适应症和禁忌症,对于腹腔镜手术来说还有一些不同,很多人问我适不适合做腹腔镜手术?适不适合不是我一个人说了算,也不是说几个专家说了算的,这需要循证医学经过临床实验才获得答案:什么样的肿瘤分期,肿瘤什么样的状态适合做腹腔镜手术。

新快三如果单纯从技术角度考虑,腹腔镜结肠癌手术只有相对的禁忌症没有绝对的禁忌症,一般结肠癌如果能做开腹手术,那么腹腔镜手术也可以做,但是有些情况可能操作起来会非常困难或者说风险很高。有几种情况在做腹腔镜结肠癌手术的时候是需要慎重的。

第一种情况,肿瘤比较大,而且肿瘤侵犯了临近脏器,结肠癌了侵犯十二指肠或者侵犯肾、输尿管,需要脏器联合切除的时候腹腔镜手术有一定的难度。

新快三第二种情况,患者出现了肠梗阻,肠梗阻为什么做腹腔镜相对来说比较困难?因为腹腔镜通过腹腔时需要进行穿刺,建立一个二氧化碳的气腹环境,形成一个空间,在里面进行操作,这个是腹腔镜手术的一个基本条件。肠梗阻的患者小肠、结肠扩张的非常厉害,甚至是水肿的,没有很大的空间让腹腔镜器械在里面进行操作;而且肠壁水肿的很厉害,操作不小心可能会损伤肠管,引起所谓的“副损伤”。

新快三还有一种情况,患者做过多次腹腔的手术,或者患者得过结核性腹膜炎,患者腹腔粘连的非常厉害(腹腔内肠管粘连在一起,难以分离),做腹腔镜的时候也应该慎重。

新快三在线::有一些患者合并急性的肠穿孔可以做腹腔镜手术吗?

汤坚强医生:结肠的穿孔应该是一个急诊手术,结肠癌引起的穿孔通常意味着肿瘤晚期,意味着肠管里面的大便或者说肠液引起了患者的急性腹膜炎,这时候做腹腔镜仅能起到一个探查的作用。可以用腹腔镜看看,这个人为什么得腹膜炎,有一定的诊断价值,但是再通过腹腔镜去切除肿瘤或者做腹腔的清理还是有相当大的难度,目前的指南里面并不推荐腹腔镜去做肿瘤穿孔这样的患者。

新快三在线:新快三传统观点认为如果患者年龄特别大,比如70岁以上甚至80多岁的患者很多手术就不给他们做了,对于高龄患者腹腔镜手术是不是一个绝对的禁忌?

汤坚强医生:新快三以前大家对于腹腔镜手术不是特别熟悉的时候,觉得患者一旦打上二氧化碳气腹老年人的心肺就受不了,所以觉得高龄是腹腔镜的禁忌症。但是随着对患者围手术期的监护、麻醉的监护、术中的监护等技术的提高,我们对腹腔镜技术进一步的认识,高龄患者做腹腔镜手术的病例数也正在逐渐增加。今年上半年我做了八例平均90岁的患者,最后他们都非常顺利地恢复出院。这不仅是我个人的经验,在香港治疗结肠癌的医生们已经在腔镜领域比较权威的杂志上发表了文章:对于75岁以上的高龄患者进行腹腔镜的手术不仅是可行的,而且由于腹腔镜手术切口比较小,所以术后的感染问题、恢复问题都要比开腹手术有一定的优势。结合他们的经验还有我们的经验来说,对于高龄的患者我们认为可能更适合做腹腔镜手术。

新快三在线:刚才谈了很多患者应不应该做手术,患者能不能做手术,那么腹腔镜手术这种方式成熟吗?根治的效果怎么样,相比于传统的开腹手术来说。

汤坚强医生:第一例腹腔镜结肠手术是1990年由美国外科医师Jacobs率先做的,他做的第一例是良性疾病,后来逐渐用于结直肠的恶性肿瘤。从90年到现在,腹腔镜的结肠癌手术已经有了20多年的历史,也并不是一个特别新的技术。我们在2000年以前对腹腔镜用于结肠癌治疗没有太多的循证医学证据,没有太多临床实验作为支持,从2002年以后陆续有很多大规模、大病例数的临床前瞻性研究,比如英国、巴塞罗那、澳大利亚、美国的临床前瞻研究,有一些学者做了荟萃分析,发现腹腔镜结肠癌手术和开腹手术相比:清扫淋巴结,肿瘤根治的彻底性以及患者的术后五年生存率是一样的,而对于近期的优势,比如平均住院时间、患者的术后恢复时间,腹腔镜手术要明显优于传统的开腹手术。

新快三其实在2005年的时候,美国的结直肠外科学会已经把腹腔镜用于结肠癌手术列为指南,2006年NCCN指南里面也把腹腔镜手术列为指南。国内卫生部颁布的肿瘤指南,第一本结肠癌诊疗规范里2010年时明确写了腹腔镜手术用于结肠癌和开腹手术的远期效果是一样的,腹腔镜手术能够用于结肠癌的治疗。

新快三切多切少——能不能“根治”说了算

新快三在线:这个手术是怎么做的?患者可能觉得这个手术就是:哪个地方长了肿瘤,就把这一点肿瘤切掉,实际手术是这样做的吗?

汤坚强医生:新快三我们临床工作中经常碰到患者有这样的疑问:“结肠这个地方得了肿瘤,切了这一段就行,为什么切那么长?”

新快三我们做的不叫“肠段切除”而是结肠癌的“根治术”,根治就有根治的基本要求,对于肿瘤、远端肠管、近端肠管的切缘都有一定的要求:比如结肠癌远端近端至少切五到十公分的距离;此外还要清扫淋巴结(淋巴结分为三站,肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站),需要清扫到根部第三站的淋巴结。

新快三在线:新快三:清扫淋巴结的目的是?

汤坚强医生:新快三结肠癌转移的途径有两种:第一种是淋巴结转移;第二种是远处转移,其中肝脏转移最常见。清扫了淋巴结以后,就相当于把可能转移的肿瘤细胞给清除了,解除了后顾之忧。另外根据清扫的淋巴结可以判断肿瘤的分期,看淋巴结有没有转移,判断病人的预后。同样的肿瘤,淋巴结没有转移就是二期患者,预后会好一些;如果淋巴结发生了转移可能就是三期,预后会稍差。淋巴结清扫也会提高患者的五年生存率。

新快三在线:可不可以这样理解,清扫淋巴结的目的在于断绝肿瘤以后复发或者扩散的一种途径。

汤坚强医生:对,没错。

新快三开腹手术VS 腹腔镜手术

新快三在线:新快三请汤教授简要介绍一下手术流程,并对比传统开腹手术和腹腔镜手术?

汤坚强医生:我们先说什么是开腹手术。开腹手术需要在腹部做20公分的切口,看到在降结肠和乙状结肠交界的部位有一个肿瘤(视频),游离肿瘤的远近端,清扫淋巴结,最后把肿瘤切除,用吻合器或者手缝的方法把这两段肠管接起来,恢复肠道的延续性。这是传统的开腹手术,切口比较大,术后的斑痕反应还是很明显的。

而腹腔镜手术是怎么做的呢?首先用穿刺器在脐部打一个10毫米的孔,然后再通过穿刺器放一个带有摄像装置和光源的镜头,可以把局部照亮。再通过腹腔镜下自动的缝合切割器在肿瘤的远近端一定范围之内把肠管截掉,再清扫根部的淋巴结,这样就相当于完成了肿瘤在腹腔镜下的切除。然后在患者的下腹部或者比较隐蔽的地方开一个小口,把肿瘤从大概五公分的小口里面拿出来。关上腹壁的小切口后,在腹腔镜下完成肠管的吻合。手术完成后,切口斑痕很小。

新快三在线:新快三:刚才看了开腹手术和腹腔镜手术切口的对比,一个是纵向的,一个是横向的。切口的选择是根据什么来的,是想切纵的切纵的想切横的切横的吗?

汤坚强医生:对于开腹的结肠癌手术来说都是选纵口的,因为人的腹壁肌肉都是纵形纤维,如果你选了一个横口,相当于把患者的腹直肌还有腹外斜肌都给切断了,患者术后可能几天都下不了地,会非常地疼。

新快三而腹腔镜手术操作主要是通过腹腔镜Trocar(穿刺器),腹腔镜操作只是通过腹壁上Trocar的孔放进去操作。结肠本身是一个门字形的结构固定在侧腹壁,手术中通过一些器械将它松解下来,松解后的肠管和小肠一样可以在腹腔里活动,这时候可以选纵口,若从美观角度考虑也可以沿着皮纹做一个横口。一般腹腔镜做横口的患者疼痛反应要轻一些,而且沿着皮纹,术后的斑痕反应小一些,也更加美观。还有些做切斜口。如果原来这个部位做过阑尾手术,可以在阑尾手术切口处做一个小切口,从原来的阑尾手术切口拿出来,相当于患者腹部没有增加新的切口。

新快三虽然腹腔镜手术最后有一个这样的切口,但真正的手术操作过程不是由这个切口完成,做这个切口的目的实际上只是为了把切下来的肿物取出来。而完整的开腹手术需要通过比较大的切口来完成所有的手术操作。

腹腔镜手术的优势

新快三在线:请汤教授对比一下腹腔镜手术和传统的开腹手术有哪些优势和风险?

汤坚强医生:腹腔镜手术相对于传统手术优势主要体现在以下几个方面:

首先最大的优势在于微创。可能患者觉得这只是一个切口大小的区别,但切口实际上只是其中的一个方面。比如传统手术的切口有20公分,腔镜手术只有5公分,因为切口小了,术后患者的疼痛反应就小。我们做90岁的患者,术后24小时患者就可以自己下地活动而没有局部的切口疼。没有切口的疼痛,所以术后的下地活动就要早,下地活动早了,对于年纪大的患者来说,肺炎、静脉血栓、肺栓塞的发生率都要大大下降,肠道的恢复和排气也更早,因此说切口的美观只是其中的一小部分。

新快三另外腹腔镜手术的微创特点还体现在造成“非目标脏器”的损伤较小。比如做结肠手术,对小肠的干扰就非常小;而做开腹手术的时候,小肠需要用纱垫或者用手把小肠推到一边,这个纱垫和肠壁的摩擦,或者肠管曝露在空气中水分的丢失对小肠本身有干扰。另外腹腔镜手术通过变换患者体位,比如头高位、头低位,往左侧躺一点、往右侧躺一点这样的方法来显露肿瘤,而腹腔镜有放大的作用,所以我操作的地方只是我该操作的地方,其它我不需要操作的地方不会去碰。因此相对来说,腹腔镜手术对其它内脏脏器的干扰是非常小的。有些学者做过这方面的基础研究:同样做结肠癌手术的患者,比较开腹手术和腹腔镜手术对免疫功能的影响(我们知道麻醉打击或者手术的应激对人的免疫功能会有不好的影响),发现微创手术对患者的免疫功能影响是非常小的。前面说的这几点属于微创,但其实微创也只是腹腔镜优势中一个方面。

新快三第二点,腹腔镜的探查优势。在有些医院只要是腹腔胃肠道肿瘤的手术,都常规进行腹腔镜探查。因为腹腔镜的探查只需要在脐部做一个小孔,伸进去的探头却有放大四到六倍的作用,可以发现肉眼看不见的病灶。比如做上腹部的手术可以看到盆腔有没有病灶,这在放大镜下非常清楚。腹腔镜探查可以更好的给患者进行分期,即使局部的肿瘤非常小,如果发现重度转移(癌的远处转移)了,这也是晚期的患者,你做手术也只是姑息性的手术。所以腹腔镜探查可以判断患者的预后。

第三点,腹腔镜手术要在腹壁上打几个Trocar孔,通过几个Trocar孔就可以达到多病同治的目的。我们在临床工作中会碰到一些患者,比如他得了肠癌同时合并有胆结石,而且胆结石经常发作,本来想做胆结石手术,结果因为便血发现了结肠癌,能不能把胆囊和结肠癌同时切除?结肠癌的手术在盆腔,胆囊手术在右上方,一次同时切除可能需要给患者做非常大的切口——通天切口,从“胸骨剑突”到“耻骨联合”的切口,开腹手术既要够到胆囊也要够到肿瘤,切口会非常大,患者术后恢复起来疼痛剧烈,相对来说恢复也慢得多。我们有腹腔镜手术之后可以合理选择Trocar孔的位置,可以同时通过腹腔镜的方法完成胆囊的切除、肠癌的根治手术。碰到多原发的肿瘤,如升结肠癌合并乙状结肠癌,或者升结肠癌合并肾癌,乙状结肠癌合并胃癌,结肠癌合并膀胱癌等多原发的恶性肿瘤,通过一次微创手术有可能给患者切除多个恶性肿瘤。因为这个手术是腹腔镜的联用,它的切口是共用的,不需要额外再加切口。腹腔镜的钳子是非常长的,进到肚子里面,肚子里面哪个角落有什么病变都可以够到。

腹腔镜手术的风险

新快三在线:腹腔镜相对于传统的开腹手术有什么风险?

汤坚强医生:刚才说的腹腔镜优势非常多,但是开腹手术是基本,一个外科大夫不可能上来就做微创手术。先要学会开刀,开腹手术做好了,那么腹腔镜手术也能做得非常好,这需要一个过程。

新快三有时临床当中会碰到很多疑难杂症的肿瘤,腹腔镜手术可能解决不了这些问题。如果遇到肿瘤比较大,比如20公分的肿瘤,这时候给患者做腹腔镜手术,最后取出肿瘤的切口也有20公分。而且这样的肿瘤通常跟临近脏器关系比较密切,有可能侵犯肌肉,有可能侵犯膀胱,在腹腔镜下的操作会非常困难。

新快三还有患者有肠粘连或者穿孔的时候,可能还是要借助于开腹手术。

新快三腔镜手术的风险还有以下几点:

第一,没有触觉。做开腹手术的时候会用手去触摸,有手的触觉;而腹腔镜的手术只能用钳子去探,通过钳子传到你的手上,这就让医生很难分辨出肿瘤的质地是软是硬。在腹腔镜下只能看到肠管外面看不到肠管里面,小肿瘤可能从肠管外面看不到,这样就无法定位肿瘤的位置。当然碰到这种情况我们也有解决办法,比如针对这样的患者我们做术前标记或者在术中“双镜联合”,在肚子上做腹腔镜,在患者麻醉的状态下从下面做结肠镜,结肠镜起到定位的作用帮你找到肿瘤在哪儿。

第二,腹腔镜手术的操作空间是二维空间,就像我们看电视,医生看到的是二维信息,体现不出纵深感,比如你看到这个点,镜头再往后一点、往前一点,这个点在屏幕上显示出来可能是一样的。这个操作空间不是一个三维的空间,只有左右能分出来。当然现在有3D腹腔镜,但是大部分腹腔镜仍然是二维空间,在腔镜下的缝合以及更精细的操作相对来说比较困难一些,这就需要医生有一个适应、训练还有慢慢经验积累的过程。也就是说有些对于传统的开腹手术来说很简单的操作,在腹腔镜下操作相对比较困难。尤其是腔镜的缝合,所以往往看医生操作水平怎么样,不用看他切的技术,看他缝合的技术水平怎么样,缝合操作相对来说是腔镜里面最难的。

吻合口瘘、术后出血——结肠癌手术的常见并发症

新快三在线:腹腔镜手术做完手术之后会有哪些并发症?

汤坚强医生:新快三对于结肠癌来说,有很多循证医学的证据证明了:腹腔镜手术和开腹手术的并发症是没有区别的,没有报告证明腔镜手术增加了手术并发症。

常见的并发症有接口的愈合不良。肠管切完之后要吻合,而肠管的水肿状态,患者营养状况不好或者贫血状态容易导致“吻合口瘘”。吻合口瘘是最常见的手术并发症,此外还有肠梗阻,吻合口狭窄、术后出血这样的并发症。出血发生率是非常低的,在1%以下。对于结肠的吻合口问题则主要看肠管的条件、患者有没有肠梗阻,蛋白情况怎么样,相对来说结肠癌手术的吻合口瘘发生率也是比较低的,应该在5%以下。

穿刺损伤、高碳酸血症——腹腔镜的特有并发症

对于腹腔镜这项技术本身特有的并发症有什么?

第一,穿刺的损伤。腹腔穿刺器(又叫Trocar)要穿过腹壁,前面的尖还是比较锋利的,对于有些初学者在穿刺的时候控制不好力量有可能会扎到肠管上,出现穿刺损伤,这样损伤的发生率是非常低的,文献报道只有万分之八。

第二,高碳酸血症,腹腔镜手术用的是二氧化碳气腹,穿刺的时候有可能形成皮下气肿,或者腹腔里面的二氧化碳气被吸收入血,引起患者血液中的二氧化碳含量增高。对于年轻人来说这都不是什么问题,也不会影响术后的恢复。对于岁数大的人来说,“高碳酸血症”(二氧化碳溶于血液形成碳酸)对于肺还是有一定的影响,但这也不是什么大的问题,我们可以通过调节呼吸机参数,熟练操作,调整气体压力减少皮下气肿等手段来避免高碳酸血症的发生。结肠癌手术通常控制气腹时间在一个小时以内,或者气腹压力经常从14调到10,这样的操作完全可以解决高碳酸血症的问题。

新快三一次手术同时切除肝转移和结肠癌

新快三在线:新快三有些患者得了结肠癌之后出现肝转移,这样的患者还可以做腹腔镜手术治疗吗?如果做腹腔镜手术治疗会与很多开腹手术在根治效果上有什么不一样吗?需要做二次手术吗?

汤坚强医生:大概10%—20%的患者发现的时候就已经出现结肠癌肝转移,结肠癌发生肝转移就是四期的患者,但是在这部分患者里面有一部分患者是孤立性的转移,或者转移灶比较小,一般在五个以内,可以局部切除。对于这样的患者我们还是建议在切除原发灶的同时把肝转移灶切除掉,可以用开刀的方法也可以腔镜的方法。

腹腔镜的肝切除也是比较成熟的治疗手段。我们可以通过腹肌上几个小口给患者完成结肠癌的切除再加上肝转移灶的切除,这样仍然可以达到根治的效果。如果出现肝转移灶非常大、或者转移灶在大血管边上,这种肝转移灶往往手术不能切掉,这时候我们建议患者做全身治疗以化疗为主。如果患者出现了肠梗阻或者出血这样的情况,我们也可以用腹腔镜的方法做姑息手术。

新快三在线:新快三:如果患者相对情况好一些,他的转移灶相对局限,需要分两次手术把两个肿瘤切除吗?

汤坚强医生:不需要,可以一期切除,一次手术可以完成两个肿瘤切除。但是对于年龄比较大的患者可能耐受不了两个手术,心脏不好、肺不好的患者也可以分期做两次手术,但是建议做微创手术,这样创伤相对来说比较小。

中转开腹是对病人的保护

新快三在线:还有一些患者原来有其它手术史,做完手术之后腹腔内脏器可能有粘连,这些患者还能再做腹腔镜手术吗?

汤坚强医生:腹腔镜的探查肯定是没有问题的,我们可以先给患者建一个气腹,放镜子进去观察。其实做完手术不一定有严重的粘连,腹部原来做过手术后,肚子里的粘连情况既跟第一次手术有关系,跟患者的体质也是有关系的。这样的患者我们可以先做腹腔镜的探查,如果粘连是比较少的或者不多的情况下,我们同样可以完成腹腔镜结肠癌的根治,如果小肠之间、或者肿瘤和肠管之间粘连非常重,大可不必冒这个风险,因为如果出现了小肠副损伤的话对患者打击比较大。

新快三在线:刚才提到患者在做腹腔镜手术过程中有可能会出现粘连很厉害需要开腹治疗,也就是中转开腹的概念,那么中转开腹发生的概率大概是多大?

汤坚强医生:我们跟患者和家属在术前沟通的时候肯定要讲中转开腹的情况。做腹腔镜手术,不论是腹腔镜的阑尾手术、胆囊手术甚至是结肠癌这样的大手术,中转开腹在术前都是需要常规跟患者交代的。

新快三在交代的过程中很多患者就会提到:“你先给我做腹腔镜,又给我开刀,那我是不是两个罪都受了呢?”患者因为不了解腹腔镜的情况,所以可能会有这样一些错误的认识。腹腔镜的探查只需要一个五毫米到一公分的小切口,这样一个小切口对于患者来说根本不会有太大的创伤。如果这个切口位置选择合适了,中转开腹的时候这个切口也在大刀口里面,患者肚子上不会有额外的创伤。

有些中转开腹可能跟大夫的性格有关系,比如对于存在粘连的患者,有些大夫比较有耐心,可能就能分干净,有的大夫没耐心就中转了。比如同样遇到出血的情况,技术水平高的大夫就能把出血止住,水平低的就不得不中转。发生概率有多少很难说,但是我觉得还是跟术前对疾病的判断还有大夫的腹腔镜手术的经验有关系。一些文献报道大概是5%的概率,过了“学习曲线”(一种对于腹腔镜操作熟练程度的评价标准),相对来说操作比较熟练的大夫,他的中转概率也就是5%。

新快三如何看待中转的问题?真是碰到紧急的情况,我们就不再优先考虑患者是不是微创的问题,我们要从安全的角度考虑,一定要保证患者的安全。该中转就不要犹豫,不要逞能,不要爱面子,如果坚决不中转有时可能会对患者会造成一定的伤害。所以碰到一些情况:比如粘连、大出血,大夫在出现这种情况的时候考虑转为开腹治疗是为了更好地达到手术根治的效果,减少手术可能会出现的风险,所以才会做中转,是出于安全的考虑,保护患者的目的。

新快三在线:新快三中转开腹有哪些情况,刚才说到出血、粘连还有什么其它情况?

汤坚强医生:新快三其它情况比如肠管损伤,我们也碰到过这样一些病例,患者有肠梗阻的情况,肠管非常脆,一不小心可能肠管就损伤了。或者术中发现肿瘤和临近的脏器有粘连,那么到底是炎症粘连还是肿瘤侵犯?因为没有触觉信息,所以很难判断。客观来说需要把这个部位的肿瘤以及可能受累的器官一并切除,从患者肿瘤根治的角度来说,联合脏器切除的时候,我们通常还是建议中转开腹。

腹腔镜手术后放化疗原则与常规手术并无不同

新快三在线:大多数肿瘤手术治疗之后要常规做一些放疗或者化疗,腹腔镜结肠癌手术之后需不需要放疗化疗?

汤坚强医生:放疗、化疗不是由手术的手段决定的,是由疾病所在的分期来决定的。术后大概七个工作日左右患者会接到一个疾病的诊断书,也就是我们所说的“病理诊断”。病理诊断是判断他是否需要化疗或是否需要放疗的重要指标。我们根据病理结果对患者进行术后分期,一般认为结肠癌患者如果是高危的二期或者三期或者四期,术后都需要化疗。

新快三在线:做完手术之后需不需要复查和随访,如果需要的话是去找内科大夫还是外科大夫?

汤坚强医生:新快三关于随访,对于医生而言,可能有些大夫更关注于我切了这个肿瘤,我已经把患者目前的疾病治好了,而往往忽略了随访;对于患者及家属而言,我做完了手术,也做完了化疗,是不是就可以不用复查?

新快三其实大夫应该与患者充分的沟通和交流。大夫应该对患者强调:对于恶性肿瘤的患者来说,复查和随访是非常重要的。我们经常在病房里面看到原来的老患者过了五年、十年以后又得了新的肿瘤,而且这个肿瘤还不小,为什么?因为他以为过了五年就没事了,结果五年以后,他结肠的其它地方又长了新的肿瘤。结肠肿瘤就是这样一个特点,可能有多发的原发肿瘤,这一次切掉这里,下次别的地方还有可能再长。

我们要求对于结肠癌的患者,术后有一定的随访规则,两年之内每三个月复查一次,两到五年后每半年复查一次,五年以后一年复查一次。要查什么?就查普通的血常规、生化全项,肿瘤标志物,B超。我们推荐患者在术后一年或者半年做一个腹部的CT,要拍一个胸片,看看肺有没有事,一年之内建议患者做一次肠镜,看看其它地方有没有小的息肉。好多患者术后过了五年,我们也是同样建议他定期来医院做一些复查的工作。

新快三复查是找内科医生还是外科医生?其实最了解患者病情的应该是主刀医生(外科医生),所以应该找主刀医生复查,主刀医生是最了解患者的情况,尤其看到患者五年以后还找你复查,我觉得主刀医生的心情应该是非常自豪的。

新快三在线::会不会有一些患者特别需要去做复查?

汤坚强医生:新快三所有的结肠肿瘤都应该按照这个规则来复查。

新快三但是如果在复查过程发现问题了,比如患者做完手术以后癌胚抗原总不下降,这样肯定要查的更勤一点。又比如对于肿瘤分期比较晚的患者,甚至做完手术一到三个月的时间就应该给患者做一个腹部CT,这什么作用?我们做完手术以后腹腔里面的脏器跟正常人不一样,做CT相当于留一个底板,若干年以后患者再出现问题,拿出新的片子和老片子一比较,可以帮助判断是不是出现了肿瘤复发或者是转移,所以对于肿瘤分期比较晚的患者要复查的更勤一些。

新快三复查对于早期发现和诊断的患者还是很有意义的。

腹腔镜手术比开腹手术贵吗?

新快三在线:现在有哪些医院开展了结肠癌的腹腔镜治疗?

汤坚强医生:新快三这个问题不是很好回答,说县医院不开展,有的县医院真的做得非常好。但是如果说有些医院开展,它的病例数又不一定多。一年能够完成一百例以上的腹腔镜结肠癌手术的医院可能并不是很多。一般大的三甲医院或者大的肿瘤中心都已经开展,腹腔镜手术治疗结肠癌不是什么新的东西,都属于常规开展。

新快三在线:地方医院没有开展腹腔镜的手术,可不可以转到大医院做这个手术?如果转到大医院做这个手术的话医保可以报销吗?

汤坚强医生:这属于患者的转诊问题,患者可能需要在当地的医院给办一个转诊的证明单,这样我们就可以接收患者,没有问题。腹腔镜本身所用的器械包括所用的耗材费用都是医保报销范围之内的。

新快三在线:新快三相比于传统的开腹手术,腹腔镜的手术费用怎么样?

汤坚强医生:以我们医院为例,我们所说的腹腔镜手术费用还是按照物价局的收费标准,有一个电视腹腔镜加收,所以腹腔镜手术费用比开腹手术费用贵一千块钱。腔镜手术有的时候需要用一些特殊的夹子,这些夹子大概的费用可能在一千块钱左右,这些夹子是能报销的。具体肠管怎么吻合?是手工吻合还是腔镜下吻合,这个器械和开腹手术是一样的,多的费用可能就是腹腔镜的折旧费再加上一些夹子的钱,这是多出来的。

通常腹腔镜治疗结肠癌六七天就让患者出院,而开腹手术可能需要七到十天,算上用药的费用、住院的费用,外地的患者住旅馆的费用,综合考虑后,腹腔镜可能比开腹手术还便宜些。这一观点在腹腔镜的胆囊切除手术上,不论美国或者国内都是有数据统计的,腔镜手术确实要比开腹手术省钱。

新快三结肠癌是预后最好的腹腔肿瘤

新快三在线:新快三访谈最后希望汤教授给广大的患者讲几句话。

汤坚强医生:结直肠癌这个疾病是非常常见的疾病,它的发病率非常高,作为胃肠专业大夫我们仍然觉得任重道远。医生要做好宣教,要教老百姓如何预防结肠癌。

我经常给患者家属说得结肠肿瘤是不幸的,但如果非得让我选择一个肿瘤的话,我又觉得结肠癌是相对幸运的,为什么?因为结肠癌在腹腔肿瘤里面是预后最好的,五年生存率在60%以上。只要配合大夫积极治疗,就会有一个比较好的结局。一部分患者拿着肠镜的报告单感觉天要塌下来了,恨不得今天拿着报告单明天就托关系找熟人做手术。其实结肠癌从息肉到癌的转变,通常需要五到十年,从癌变再到肿瘤在肠管里长一圈需要一年到一年半的时间。得了这个肿瘤不要急于在一两天之内就要把它切了,不要着急,应该做充分的术前检查来明确术前分期,这样可以帮助大夫选择最合适的治疗手段。如果是一个早中期的结肠癌肯定要选择手术治疗,腹腔镜手术是目前公认的安全有效的微创治疗方法,当然也可以选择开腹手术。如果说肿瘤已经是四期,这时候就需要外科大夫、化疗科大夫、放疗科大夫、影像科大夫还有病理科大夫等多学科综合诊治,要制订适合患者的个性化治疗方案,使患者的治疗获得最大的收益。

门诊时间

新快三在线:谢谢汤教授,请您讲一下定的出诊时间,怎么样可以挂到您的号,在网上可不可以找您咨询?

汤坚强医生:新快三我很欢迎大家上网咨询,我经常每天早晨起床看“新快三在线”网页,睡觉前再看一遍,感觉成了我生活的一部分。我主要是手术为主,真正出门诊的时间只有每周一上午半天的时间,在北京大学第一医院新门诊楼的二层普通外科诊室。其它时间在早上9点以前在第二住院部胃肠外科病房能找到我,9点以后就去手术室了。我们的门诊是一个团队,我的导师万远廉教授今年获得了首都十大健康卫士,在胃肠肿瘤领域是唯一一个获得首都十大健康卫士的,有一个老师现在是北京大学第一医院的院长刘玉村教授,还有现在常务副主任汪欣教授,我是属于比较年轻的医生,但是遇到这种复杂的复发的或者巨大的肿瘤我们会有多学科的讨论,对于这样的肿瘤我们通常请老师一块儿上台帮助患者解决问题。对这一点特别欣慰。

新快三在线:谢谢汤教授今天作客新快三在线的访谈间,感谢各位网友的收看,本期访谈到此结束。

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